بدون کيسه صفرا هم مي‌شود زندگي کرد!

[Last Star]

دکتر عباسعلي محرابيان/فوق‌تخصص گوارش و آندوسکوپي/استاد دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
بدون کيسه صفرا هم مي‌شود زندگي کرد!

کيسه صفرا، عضوي مهم است ولي وجود آن براي ادامه زندگي ما ضروري نيست. اين عضو گلابي‌شکل که زير کبد واقع شده، انبار مهماتي است براي ذخيره صفرا که در کبد ساخته شده است. پس از خوردن غذاي چرب و به محض ورود موادغذايي از معده به روده باريک (در محل دوازدهه) برخي مواد محرک آزاد شده و باعث انقباض کيسه‌صفرا مي‌شوند....


کيسه صفرا ترشحات صفراوي موجود در خود را تخليه و به هضم چربي‌ها کمک مي‌کند.

گاهي ترشحات صفراوي که مجموعه‌اي از چربي‌ها، املاح صفراوي و بعضي مواد زايد دفعي کبد هستند، در اثر شرايط نامساعد موجود، متراکم مي‌شوند و محل عبور صفرا را مي‌بندند. با رسوب اين مواد که به طور عمده از جنس چربي متراکم هستند، سنگ‌هاي صفراوي ساخته مي‌شوند که مي‌توانند موجب انسداد مجاري صفراوي و التهاب کيسه صفرا شوند. درمان اين مشکل برداشتن کيسه صفراست. حالا چند سوال براي پيش مي‌آيد: آن شرايط نامساعدي که از آن ياد کردم چه هستند؟ آيا زمان بروز سنگ صفرا علائمي داريد که متوجه آن شده و به پزشک مراجعه کنيد و درنهايت آيا بدون کيسه صفرا مي‌توانيد زندگي عادي داشته باشيد؟

شرايط نامساعد اين 5 مورد هستند:

1) افزايش ميزان صفرا

2) ناشتا بودن طولاني‌مدت

3) مصرف بعضي داروها از جمله قرص‌هاي جلوگيري از بارداري يا برخي داروهاي پايين‌آورنده چربي خون

4) چاقي يا حاملگي

5) کاهش وزن شديد. شما بايد سعي کنيد اين شرايط نامطلوب را به کنترل درآوريد.

اگر شما سنگ‌صفرا داشته باشيد، هيچ‌گونه علائمي نخواهيد داشت که شما را به بررسي وادار کند حتي بسياري اوقات به طور اتفاقي در جريان سونوگرافي اين سنگ‌ها کشف مي‌شوند. اما اگر سنگ مسير مجراي صفرا را مسدود کند باعث التهاب کيسه صفرا مي‌شود و شما با علامت دل‌درد و تهوع به پزشک مراجعه مي‌کنيد. موثرترين درمان اين مشکل جراحي و برداشتن کيسه صفراست. اما نبايد نگران باشيد چون نداشتن کيسه صفرا هيچ اختلال عمده‌اي در زندگي ايجاد نمي‌کند.

ما در واقع کيسه ذخيره ترشحات صفراوي کبد را برمي‌داريم و از اين پس اين ترشحات بدون ذخيره شدن، در موقع لزوم تراوش شده و به روده باريک مي‌ريزند. در صورتي که به طور مناسب جراحي شده باشيد، عارضه مهمي را انتظار نداريم. شايد کمي نفخ شکم در برخي افراد ايجاد شود که حتي درمان هم نياز ندارد. به هر حال وجود جريان صفرا براي هضم و جذب 40 تا 50 درصد چربي‌ها و ويتامين‌هاي محلول در چربي لازم است و نمي‌توان گفت هضم چربي در نبود کيسه صفرا مختل مي‌شود.

هفته نامه سلامت

 

[Last Star]

عمل کله سیستکتومی/ برداشتن کیسه صفرا

عمل کله سیستکتومی / برداشتن کیسه صفرا
دکتر عباسعلی نصر اصفهانی [ متخصص جراحی و لاپاروسکوپی ]


این عمل برای اولین بار درتاریخ، در سال 1882 توسط Carl Johann August Langenbuch برروی انسان انجام شد و از آن به بعد، این عمل ضمن تکامل ازنظر تکنیکی، به عمل استاندارد برای درمان سنگهای صفراوی علامت دار تبدیل شد. امروزه این عمل به روش باز ( open ) یا لاپاراسکوپی انجام می شود.

اندیکاسیونها(دلایل علمی انجام عمل):
این عمل برای گروه های مختلفی از بیماریهای صفراوی انجام می شود که عبارتند از:
- سنگهای صفراوی علامت دار:درتمام بیمارانی که درد شکم بامشخصات کولیک صفراوی دارند وسونوگرافی وجود سنگ کیسه صفرا را تایید کرده است ، به شرط تحمل عمل جراحی ازنظر وضعیت عمومی (توان قلبی ، ریوی ...)، باید تحت عمل جراحی کله سیستکتومی قرار گیرند.

در بیمارانی که علائم تیپیک نیست باید ازنظربیماریهای مشابه مثل زخم پپتیک، رفلاکس مری، پانکراتیت، آپاندیسیت، دردهای قلبی و دردهای مربوط به قفسه سینه وغیره بررسی شوند ودرصورت نیافتن دلیل دیگری برای درد، تحت عمل جراحی قرارگیرند.

- عوارض سنگ صفراوی: درصورت بروز عوارض سنگ صفرا شامل پانکراتیت صفراوی، سنگ کله دوک و کله سیستیت حاد، نیاز به عمل کله سیستکتومی می شود .

- سنگهای بدون علامت: سنگ صفراوی بدون درد در بیماران با دسترسی مشکل به امکانات درمانی اورژانس (زندگی درمناطق دورافتاده، کار درکشتی یا نیروهای نظامی و ماموریت های طولانی و...)- بیماران دیابتی(مورداختلاف نظر)- ریسک بالای سرطان کیسه صفرا- آنمی داسی شکل- بیماران Immunosuppressed(دچار ضعف ایمنی) وبیماران تحت عمل جراحی داخل شکمی به دلایل دیگر، بایدعمل شود.

هرچه سن بیمار کمترباشد باید راحت تر و زودتر برای عمل تصمیم گرفت.(در هیچ موردی جراحی سنگ صفرا بدون برداشتن کیسه صفرا انجام نمی شود و در تمام این موارد که بحث می شود، عمل جراحی یعنی برداشتن کیسه صفرا.)

- کلسترولوز وآدنوماتوز کیسه صفرا که علامت دارباشند(در سونوگرافی مشخص می شود).

- پولیپهای کیسه صفرا: پولیپ کیسه صفرا در صورت داشتن درد یا اندازه بزگتر از 1 سانتیمتر یا اندازه 5/0 تا 1 سانتیمتر ولی منفرد باید عمل شوند.

- کیسه صفرای کلسیفیه ( Porcelain gall bladder ): بعلت شانس خیلی بالای کانسر کیسه صفرا دراین بیماران باید هرچه زود تر عمل شوند.

- کله سیستیت بدون سنگ( Acalculous) حاد، یا مزمن (که به آن Gall bladder dyskinesia هم گفته می شود).

- لجن صفراوی: لجن صفراوی که عبارت است ازصفرای غلیظ حاوی کریستالهای حاصل از فوق اشباع شدن ترکیبات صفرا، بعلاوه موکوس غلیظ در کیسه صفرا، اگردر دوسونوگرافی با فاصله زمانی ازهم، تایید شود و همراه دردهای تیپییک کولیک صفراوی باشد نیاز مند به عمل است. لجن صفراوی می تواند تمام عوارض سنگ صفرا را ایجاد کند.

روش جراحی:
- جراحی باز: جراحی برداشتن کیسه صفرا از ابتدا با روش باز شروع شده که دراین روش، عمل با برش های مختلف روی شکم (خط وسط ، کوخر یا ساب کوستال راست و پارامدیان راست) انجام می شود. یعنی با بریدن جدار شکم و دسترسی به احشای درونی ناحیه فوقانی راست شکم، شریان و مجرای کیسه صفرا جستجو وبا نخ بسته وقطع می شود و سپس کیسه صفرا از بسترخود درزیر کبد جدا شده ، خارج می شود. درپایان برحسب نیاز (احتمال نشت خون یا صفرا از بستر کیسه صفرا ) ممکن است برای خارج کردن ترشحات، درن گذاشته شود.این روش می تواند با بیهوشی عمومی یا بی حسی نخاعی انجام شود.

جراحی لاپاراسکوپی: در این روش که جدیدا(از دهه هشتاد قرن بیستم) شروع شده وازنظر اولویت انتخاب، جایگزین روش قبلی شده است، از طریق تعدادی سوراخ (بطور کلاسیک 4 سوراخ)، فضای شکم با استفاده از گاز کربنیک باز شده و با تامین نور و دید کافی با سیستمهای دوربین و ویدئو و با استفاده از ابزارهای خاص، عمل جراحی انجام می شود.

این روش به دلیل کاهش درد،عفونت، طول بستری و عوارض قلبی عروقی عمل وهمچنین کاهش احتمال چسبندگی های بعد ازعمل وآسیب کمتر به زیبایی شکم، به سرعت جای عمل باز را گرفته، بطوریکه امروزه روش باز بیشتر در بیمارانی که به هر دلیلی امکان استفاده از روش لاپاراسکوپی راندارند یا حین عمل لاپاراسکوپی، به دلایل تکنیکی نیاز به تغییر به روش باز پیدا می کنند انجام می شود(البته این عمل نیزمانند هر جراحی دیگری عوارض مشترک با اعمال دیگر و عوارض خاص خود را دارد در آینده به آنها خواهیم پرداخت).این روش عمل درشرایط فعلی فقط با بیهوشی عمومی امکان پذیراست.

 

[Last Star]

عوارض کله سیستکتومی یا جراحی کیسه صفرا

دکتر عباسعلی نصر اصفهانی [ متخصص جراحی و لاپاروسکوپی ]



عوارض کله سیستکتومی
این عمل جراحی مانند هر عمل جراحی دیگری می تواند عوارض و مشکلاتی را به همراه داشته باشد که این عوارض می توانند خیلی ساده و کم درد سر باشند یا دربعضی موارد کشنده باشند، بطوری که بر اساس آمار، مرگ ومیر حدود 1 در هزار برای این عمل گزارش می شود. البته غالب این عوارض، بخصوص عوارض جدی و کشنده، دربیمارانی است که خیلی مسن باشند و بیماری های همراه مثل بیماری قلبی ، ریوی ، دیابت و غیره داشته باشند یا بیمارانی که با عوارض جدی سنگ صفرا مثل پانکراتیت یا کلانژیت عمل می شوند، ودر بیمارانی که بطور الکتیو و بدون همراهی موارد فوق عمل می شوند این عوارض بسیار کمتر هستند، هرچند درهیچ بیماری نمی توان نسبت به بی عارضه بودن عمل کاملا مطمئن بود.

لازم به ذکر است که احتمال این عوارض دراین عمل، در کل حدود 6-12% گزارش شده است که در بیماران بدحال و اورژانسی و پر ریسک بیشتر است و احتمال بروز این عوارض در بیماران معمولی و در شرایط غیر اورژانسی خیلی کم است و در هر حال پزشک و بیمار برای رهایی از خطرات بزرگتر یعنی عوارض جدی سنگ صفرا این عوارض را می پذیرند.عوارض عمل کله سیستکتومی را میتوان به روشهای مختلفی تقسیم بندی وبحث کرد. ما دراینجا شایعترین عوارض را در دو گروه خارج شکمی و داخل شکمی مورد بررسی قرار میدهیم.

عوارض خارج شکمی:
عفونت زخم: در هر عمل جراحی بعلت شکسته شدن سد دفاعی پوست، احتمال تهاجم باکتری ها و ایجاد عفونت وجود دارد. در وضعیت های اورژانسی، چاقی، سن بالا، ضعف سیستم ایمنی، دیابت، عمل های طولانی و کیسه صفرای عفونی و گانگرنه(گندیده) شانس آن زیاد می شود.

عوارض قلبی عروقی: در بیماران مسن و با سابقه بیماری های قلبی، فشارخون، چاقی و دیابت و در جراحی های اورژانسی و طولانی، شانس سکته قلبی و آریتمی قلبی قابل توجه است.

عوارض ریوی: بصورت پنومونی و آتلکتازی (روی هم خوابیدن حبابچه های ریوی)در تمام اعمال جراحی که درشکم انجام می شود ممکن است بروز نماید و تحرک بیمار و تنفس عمیق و سرفه در روزهای بعد از عمل از آن جلو گیری می کند.

عفونت ادراری: این عارضه یکی از عوارض شایع اعمال جراحی است که در بیمارانی که سونداژ ادراری انجام می شود بیشتر دیده می شود.

عوارض داخل شکمی:
خونریزی: تقریبا در تمام اعمال جراحی ممکن است پیش آید که برحسب شدت و زمان بروز آن(حین یا بعد از عمل) و اینکه درن موجود باشد یا نه، درمان و سرنوشت آن متفاوت است و بندرت می تواند یه مرگ منجر شود .

نشت صفرا: ممکن است بعد از عمل جراحی، از مجاری ریزی بنام لوشکا در بستر کیسه صفرا (معمولا حین عمل قابل دیدن نیستند) مقداری صفرا نشت کند که اگر مقدار آن کم باشد یا با درن تخلیه شود مشکلی ایجاد نمی کند. نشت مقدار زیاد صفرا می تواند نشانه نشت از مجرای کیسه صفرا یا آسیب به مجاری صفراوی بزرگ(مجرای مشترک یا مجرای کبدی) باشد که نیاز به بررسی و درمان قاطع دارد و ماندن مقدار زیاد صفرا درشکم می تواند منجر به پربتونیت یا آبسه داخل شکمی شود.

عوارض عفونی: شامل آبسه و پریتونیت بعد از عمل می شود. به دنبال تجمع مقداری صفرا یا خون و خونابه و آلوده شدن آن به باکتریها ایجاد می شود. در بیماران با التهاب شدید کیسه صفرا و بیماران مستعد به عفونت مثل دیابتی ها بیشتر دیده می شود وبا تب، ضعف عمومی و بی حالی خود را نشان می دهد و به درمان قاطع نیاز دارد و درمان آن ممکن است با درمان طبی یا تخلیه با سونوگرافی یا جراحی مجدد باشد.

سنگ باقیمانده: ممکن است حین یا قبل عمل جراحی کله سیستکتومی، سنگ صفرا داخل مجرای صفرا رفته باشد و بعد از عمل خود را با درد شدید و یرقان و گاهی تب و لرز نشان دهد که با انجام بررسی های آزمایشگاهی و سونوگرافی و درصورت لزوم mrcp قابل تشخیص است و درمان ارجح آن ercp و پاپیلوتومی است که می تواند بعنوان تشخیص هم استفاده شود و گاهی برای درمان آن نیز جراحی مجدد نیاز می شود.

 

[Last Star]

آمادگی قبل از عمل و مراقبت بعداز عمل کله سیستکتومی

دکتر عباسعلی نصر اصفهانی [ متخصص جراحی و لاپاروسکوپی ]


آماده کردن بیمار:
بررسی عوارض احتمالی سنگ صفرا: در تمام بیماران باید سونوگرافی کبد ومجاری صفراوی که در شش ماه اخیرانجام شده باشد داشته باشیم بخصوص جهت بررسی اتساع و سنگ احتمالی در مجاری صفراوی . در این رابطه تستهای کبدی نیز که در 1-2 ماه اخیر انجام شده باشد لازم است. اگر تغییر واضح در علائم بیمار ایجاد شده باشد تکرار سونوگرافی و آزمایشات پس از این تغییرات نیز لازم است. اگر این بررسی ها مشکوک بود ممکن است که بررسیهای بیشتر مثل MRCP یا ERCP انجام شود.

بررسی های عمومی قبل از بیهوشی: آزمایش هموگلوبین وفرمول شمارش درتمام بیماران انجام می شود. تستهای انعقادی در بیمارانی که کاندید جراحی لاپاراسکوپی هستند مورد اختلاف نظر است و بعضی منابع علمی انجام آن را لازم و بعضی غیر لازم میدانند. آزمایش قند خون و تستهای کلیوی در سنین بالا انجام می شود. اکثرا از سن بالای 40 سالگی نوار قلبی نیز بررسی می شود و در بیمارانی که ریسک فاکتور بیماری قلبی داشته باشند مثل مصرف سیگار، چاقی، چربی خون بالا، سابقه فامیلی بیماری ایسکمیک قلبی و غیره، در سنین پایین تر نیز لازم می شود.

ارزیابی تحمل عمل: پس از تشخیص نیاز به انجام عمل کله سیستکتومی، بیمار باید از نظر بیماریهای قلبی ریوی و شرایط عمومی که بر تحمل استرس عمل مؤثر هستند بررسی و در صورت لزوم، مشاوره با متخصص داخلی وقلب وغیره انجام شود. درصورتی که بیمار تحمل عمل جراحی را نداشته باشد یا ریسک آن بالا باشد، درمان جایگزین، یعنی در شرایط الکتیو، درمان طبی (هر چند اثر بخشی نامطمئن و ضعیف دارد) و درشرایط اورژانسی وعدم اثر بخشی کافی درمان طبی، انجام کله سیستوستومی انتخاب می شود(تخلیه کیسه صفرا با بی حسی موضعی باهدایت سونوگرافی وبدون برش شکم یعنی پرکوتانئوس؛ یا با برش شکم یعنی روش باز ).

آمادگی روز عمل: مانند هر بیماری که تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرد لازم است ازحدود 8 ساعت قبل از بیهوشی، از مصرف غذاهای جامد و از حدود 2 ساعت قبل از مصرف مایعات شفاف نیز پرهیز نماید. دربیمارانی که درموضع عمل موهای بلند داشته باشند لازم است که موها کوتاه شوند. بهترین زمان برای کوتاه کردن مو بلافاصله قبل ازعمل و با استفاده از ماشین موزر( Hair clipper ) می باشد. سونداژ ادراری و لوله معده قبل ازعمل نیاز نیست. لوله معده ممکن است حین عمل نیاز شود که پایان عمل زیربیهوشی خارج میشود.(دربیمارانی که بعلت عوارض شدید سنگ عمل میشوند ممکن است که لوله معده و سوند ادراری هم قبل ازعمل وهم بعد از عمل لازم باشند).

مراقبتهای بعد ازعمل :

اکثر بیماران 6 ساعت پس از عمل جراحی کله سیستکتومی لاپاراسکوپی، میتوانند نوشیدن مایعات را شروع نمایند. بعضی بیماران ممکن است تهوع واستفراغ داشته باشند که با مصرف داروهای ضد تهوع برطرف می شود. با توجه به کاهش فعالیت بدنی، توصیه می شود که دریک هفته اول پس از عمل از مصرف غذاهای سنگین و نفاخ پرهیز شود ولی پس از آن محدودیتی برای غذا ندارند و حتی مصرف چربی و تخم مرغ نیز در حد معمول بلااشکال است. در نسبت بسیار کمی از بیماران ممکن است که حرکات روده مختصرا افزایش یابد که در صورتی که بیمار را اذیت کند با رژیم غذایی کم فیبر و کم چربی برطرف خواهد شد. همچنین در همین حدود زمانی اکثر بیماران قادر هستند که از تخت خارج شوند و توصیه می شود از این زمان به بعد، بیمارهر چه بیشتر راه برود.

غالب بیماران با مصرف مسکن های غیر مخدر(مثلا شیاف دیکلوفناک) راحت هستند و نسبت کمی از آنها ممکن است به مخدر نیاز داشته باشند.

در صورتی که برای بیمار درن گذاشته شده باشد، معمولا روز پس از عمل خارج می شود. خارج کردن درن بسته به رنگ و نوع ترشح ومقدار آن است که با قضاوت جراح انجام می شود.ممکن است درن پس از ترخیص و بطور سرپایی خارج شود.

ترخیص بیمار بسته به شرایط، از 6 ساعت تا چند روز پس از عمل است. موقع ترخیص بیمار باید حال عمومی خوب وعلائم حیاتی پایدارداشته، قادر به حرکت کردن و خوردن بوده ، بدون درد شدید(نیازمند به مخدر) باشد.

بیمار بسته به نوع بخیه و پانسمان از عصر روز عمل یا روز دوم بعد از عمل می تواند استحمام نماید.

بخیه ها معمولا یک هفته پس از عمل کشیده می شوند و در همین حدود هم بیمار کار روزانه اش را شروع می کند. بهتر است چند هفته اول را از کار بدنی سنگین پرهیز نماید.

پس از ترخیص در صورتی که بیمار درد شدید شکم، تهوع و استفراغ، تب، ضعف و بیحالی یا بی اشتهایی شدید پیدا کرد باید به پزشک معالج خود مراجعه نماید.

 

[shakira]

4 تاپیک فوق، به دلیل موضوع یکسان (جراحی کیسه صفرا)، ادغام گردیدند.:احترام:

:گل: