پالپاتومی، آری یانه؟
انجام پالپاتومي در موارد اورژانس وبه عنوان درمان موقت هنگام پولپيت حاد (بدون پريودونتيت اپيكال) در دندان هاي آسيا تقريبا مورد قبول همه است. مؤلفين ديگري كاربردهاي آنرا در هنگام وارد آمدن ضربه به دندان هاي پيشين با آپكس باز تجربه وتوصيه كرده اند. (ص289/5).
در اكثر دندان هاي شيري عملا “اندودونتيك“ با پالپاتومي مترادف است.(187/5)و(565/2). درسال 1886 براي اولين بار، پالپاتومي توسط ويتزل انجام وگزارش شد.(210/7). دركتب درسي صفحات كمي به آن اختصاص داده اند و البته به شرط انتخاب درست بيمار آنرا مردود نداسته و بعضي حتي بعنوان درمان دائم آنر توصيه كرده اند.(564/2). تنها عارضه اي كه ممكن است گلوي پالپاتومي را بفشارد؛ تحليل داخلي(10) است.تذكر اين نكته خالي ار فايده نيست كه اولا : پالپاتومي تنها علت تحليل داخلي نيست بلكه تغييرات ناشناخته ديستروفيك وتروما هنگام تراش حفره نيز بيگناه نيستند.(289/39. و (210/1). ثانيا در كتب درسي آمار دقيقي وجود ندارد تا تعداد اين عوارض را با توجه به سير بيماري پالپ، سن وجنس بيمار،وضعيت بهداشت، تاريخچه وغلائم باليني، نحوه درمان، تكنيك هاي رايج وتحقيقات هيستو پاتولوژيكي مورد بررسي قرار داده باشد.از آنجا كه متاسفانه انجام تحقيقات گسترده وحتي بررسي كتب و نشريات گذشته و جديد براي ما دندان پزشكان عمومي تقريبا غير ممكن است، لذا با تاكيد بر مشاهدات، بررسي كتب موجود و تحليل آثار باليني موارد بيماري، توجه همكاران و اساتيد محترم را به نكاتي جلب مينمايم كه مطمئنم ايشان خود بيشتر وبهتر از من ميدانند ودردل خواهند گفت“راستي چرا با پالپاتومي اينگونه بدرفتاري مي شود؟“موكداً يادآوري مي كنم كه پالپاتومي به عنوان درمان دائم را نمي توان در هر بيماري بكار برد؛ همانگونه كه نبايد آنرا بيكباره فراموش كرد. آنچه در زيرميايد در واقع تلاش و دفاعي است تا پالپاتومي رااز محبس كتابها خارج ساخته وبتوان از آن بعنوان درمان (نسبتاً)دائمي ومناسبي براي بسياري از دندان ها استفاده كرد؛ تا به اين ترتيب از دست اندازي هاي بيمورد به نوك ريشه در موارد غيرضروري اجتناب شود.
1- وظايف دفاعي، تغذيه اي، عصبي و ساختاري پالپ بركسي پوشيده نيست. (202/4)و(82/2). لذا همين كه بيماري نيمه شب به درمانگاهي مراجعه كرد و يا علائمي از پولپيت رااز خود نشان داد نبايد فورا اقدام به پالپاتومي كامل كرد. اين وضعيت مواردي را به در ذهن تداعي ميكند كه متخصص گوش وحلق و بيني؛ لوزه هاي بزرگ بيمار مبتلا به گلو درد را بدون در نظر گرفتن ساير موارد انديكاسيون قرباني كند.
2- تقريباً همه همكاران با تجربه پرتونگاره هائي را مشاهده كرده اند كه در آن دنداني با درمان ناقص ريشه وتا نيمه ريشه ديده مي شود. هيچ گونه ضايعه اي در اطراف و داخل ريشه ديده نمي شود ودندان نيز بدون درد والتهاب است. اگرچه آمار كافي وعلمي در اين زمينه در دسترس اينجانب وجود نداشت اما همانگونه كه از نظر هيستولوژيكي ثابت شده است، ميتوان گفت كه پالپ زنده در بين آپكس و ماده پركردكي كانال بدون ايجاد ضايعه باقيمانده است.(19/2) و (212و213/4). البته نقش دفاع عمومي بدن وساير علل در بهبودي بيمار جاي ترديد نيست.
3- در كتب درسي مذكور است كه اگر ضمن درمان ريشه مجبور شويم تا چند ميليمتر كوتاه تر از نوك ريشه پر كنيم، بشرط “زنده بودن“ پالپ، پيش آگهي درمان بسيار خوب است.(19/2).
4- پس از پالپاتومي، سلول هاي مجاور مدخل كانال، بصورت بافت گرانولاسيون ترميمي در ميايند(111/2) وبنابراين قطع پالپ در اين محل بشرط رعايت ساير اصول، ميتواند از پيشرفت بيماري به داخل كانال جلوگيري كند. دراينجا بايد متذكرشد كه تحريك شديد يا ادامه تحريك ميتواند مسيرترميمي بافت گرانولاسيون را بطف پاتولوژيك برده و همين مرحله گذاراز التهاب به نكروز است كه منجر به پولپيت مزمن، آبسه وتحليل داخلي ميشود.
5- فرض كنيد نوك ريشه دنداني را كه با پولپيت حاد كشيده شده است در فك جاگذاشته ايد. چراخيالمان راحت تراززماني است كه نوك ريشه مربوط به دنداني است كه نوك ريشه مربوط به دنداني نكروتيك است؟ زيزا ناخودآگاه قبول كرده ايم نوك ريشه باپالپ زنده ميتواند ساليان دراز،دريك فردسالم، بدون ناراحتي باقي بماند.اگرچه برخي جراحان اين قطعات راعفوني فرض مي كنند وخارج كردن آنها را توصيه كرده اند؛ اما مؤلفين ديگر با توجه به عدم مشاهده ضايعات باليني و پرتونگاره اي دليلي براي جراحي آنها نمي بينند.84/79.ازآنجا كه مسير بيماريزائي پالپ با منشا، پوسيدگي، ازتاج به طرف ريشه دندان است به احتمال رياد هنوز آثار هيستوپاتولوژيكي پولپيت به نوك ريشه نرسيده واين قطعه كوچك توانسته باسلامت نسبي درون فك باقي بماند. درتمام اين موارد بايد اصل توازن بين دفاع بدن و عوامل بيماريزارا در نظر داشته باشيم.
6- درمان دندان هاي كاملا خميده بسيار مشكل بوده وبيشتردندان پزشكان وشماري از متخصصين با ديدن چنين پرتونگاره هائي قبل از آنكه به فكر پالپاتومي در مراحل اوليه بيماري باشند، بفكر جراحي مي افتند. حتي در يكي از كتب درسي كشيدن چنين دندان هائي راتوصيه كرده اند.(6/2). درحالي كه اگر بيمار بموقغ مراجعه كرده باشد ميتوان باصرف وقت كمتر وپيش آگهي بيشتري اقدام به پالپاتومي كرده ودندان را حفظ كرد.
7- درصدبالائي از بيمارانيكه براي اولين بار با “درد“ به مطب، كلينيكها ويادرمانگاهها مراجعه ميكنند، بعلت نداشتن امكانات مالي از نگه داشتن دندان خود صرفنظر ميكنند.اگر وظيفه ما بعنوان دندانپزشك حفظ دندان هاي افراد بدون توجه به موقعيت اقتصادي آنها باشد، ميتوان ادا كرد كه باانجام پالپاتومي “بموقع“ ودرست بيش از نيمي از دندان هائي كه به اين دلايل كشيده ميشوند براي مدت طولاني(70-25 ماه)، (471/11) دردهان باقي غواهند ماند. فراموش نكنيم كلمات “دائم“، “موقت“، “ طولاني“ وغيره نسبي بوده ودر تحقيقات علمي بايد با آمار و ارقام و نسبت به يك مرجع بكارروند.
8- درمراكز درماني مختلف، بسياري از كانالها عملاً پر نمي شوند؛ زيرا نه تنها در پرتو نگاره ها قابل تشخيص نيستند بلكه حتي ضمن جستجو در كف اتاق عصبي و يا فايل كردن در كاناها نيز پيدا نمي شوند. به تصاويري از مقاطع دندان ها در كتب درسي نگاه كنيم(253/9) و (241/3)؛ آيا بجز كشيدن ميتوانيد حدس بزنيد كه دندان تحت درمان شما داراي چنين كانالهائي هست يانه؟. چگونه اين شبكه ها فايل مي شوند؟ برسر بافتهاي باقيمانده در اين كانالها چه ميآيد؟ آياروشهاي مختلف پركردن كانال بدون فايل كردن، گشادكردن وتميز كردن اين كانال ها منطقي است؟ اگر اينگونه است چرا كانالهاي اصلي رابدون فايل كردن وتميز نمودن پر نمي كنيم؟ تصوير 3-35 در(193/39 ) را بنگريد! حتا اگر با مشكلات فراوان بتوانيم وجود دو انحنا در سطح باك لينگوالي را كشف كنيم تازه متوجه مي شويم كه نبايد تا بيش از محل انشعاب كانالهارا با فايل دستكاري كنيم.
9- بسياري از دندان هاي نكروتيك داراي كانالهاي فرعي با بافت زنده هستند(72/3). كانالهاي فرعي خوديك سيستم تغذيه و خونرساني مستقل داشته و حتي باوجود نكروز كانال اصلي، ميتواند درصورتيكه دستكاري نشوند به حيات خودادامه دهد(72/3) اگر پالپ زنده در كانال فرعي ميتواند زنده بماند آيا منطقي است اگر فكر كنيم پالپ زنده در كانال اصلي نيز ميتواند بدون ايجاد آسيب تحت شرايط خاصي زنده بماند؟ آيا تكيه كردن بر منطق در علمجايز نيست؟ پس چرا خود آقاي اينگل براي اثبات وجود رك هاي لنفاوي در پالپ از منطق كمك ميگيرد؟(259/3).
همكار دانشمند…. آياشما به اين دليل كانالهاي فرعي را پر نميكنيد كه نمي توانيد بطور معمول نوك كانال هاي فرعي را با گوتا پرگا “مهروموم “ كنيد يا به دليل اينكه ترجيح ميدهيد كانالهاي فرعي را دستكاري نكنيد؟ بنظر ميرسد كه هردودليل درست باشد.
10- مشكلات مختلف از جمله يافتن دقيق آپكس، زمانيكه نوك ريشه آناتوميك با نوك ريشه راديوگرافيك يكسان نيست، كج بودن وانحناهاي شديد كانال ها، پيدا نكردن بعضي از كانال هاي فرعي، شكستن ابزار در كانال هاي بسيار باريك وساير كمپليكاسيونها عملاً درمان ريشه را از تئوري آن دور ميكندواين امر براي متخصصين نيز محتمل است.(19/2)و(17/2).
11- گاهي مقدار كمي از نسج تاج دندان هم براي گير بهتر ماده ترميمي بحراني مي شود. اما متاسفانه با حمله نابجا به ريشه، مجبور يم براي دسترسي بهتر و منطقي به نوك كانالها، حفره دسترسي را وسيع تر كرده و بافت سالم عاج و مينا را قرباني كنيم.
12- چرا درمان ريشه با پالپ “ زنده“ بيشتر مورد توجه است ودندانپزشكان علاقه كمتري به درمان دندان هاي نكروتيك دارند؟ زيرا در صد موفقيت در دندان هاي نكروتيك كمتر است.(15/2). همين موضوع نشان مي دهد كه باقي ماندن قسمتي از پالپ زنده در كانال اصلي وفرعي، به هردليل، كمتر دندان را دچار آسيب بعدي مي كند.
بحث
روند بيماريهاي پالپ رااز ديدگاه هاي مختلفي ميتوان بررسي كرد. از نظر دندانپزشك درمانگر مهمترين روند بيماري، همانا پروسه باليني است .اما با شروع و پيشرفت بيماري، اتفاقات ديگري در پالپ دندان ميافتد.اين اتفاقات اعم از تعييرات فشار داغل كانال(88/2)، افزايش آب ميان بافتي و ساير تغييرات سلولي را روند هيستوپاتولوژيكي مي نامند كه معمولاً مقارن علائم باليني است. گفته ميشود كه تغييرات بيوشيميائي و فيزيكو شيميائي حتي قبل از آن در سلول اتفاق ميافتد.آنچه مهم است پيدا كردن روش هائي است كه بتواند علائم باليني، هيستولوژيكي و بيوشيميائي را دقيق تر به هم مربوط كند.(117/2). همه اين دانش ها زماني مفيد خواهد بود كه در جهت درمان درست بيمار از آن استفاده شود. اگراززمان بازشدن كانال ها تا وقتي كه كليه قسمتهاي پالپ دچارنكروز شود، درمان ما منحصر به “ آر-سي-تي“ معمول باشد پس فايده اين دانشها چيست؟
بنابراين تقسيم بندي هاي باليني فعلي در مورد بيماريهاي پالپ بايد در اينده جاي خودرا به تقسيم بنديهائي بدهد تا بتواند نقش بهتري در درمان ايفا كند.(114/2)،(593/11).
زماني كه پوسيدگي دندان را برداشته،متوجه باز بودن كانال مي شويم و از داخل كانال خونريزي ديده ميشود، بلافاصله اين نكته به ذهن ميرسد كه با پالپ “زنده“ روبرو هستيم. اين اصطلاح بسيار گمراه كننده است.اگر قبل از برداشتن پوسيدگي با انجام پرتو نگاري، معاينات دقيق، آزمايش هاي مختلف حساسيت، وگرفتن تاريخچه دقيق ازبيمار، اقدام به درمان كنيم به نتايج درخشان تري ميرسيم .آيا پالپ زنده در مرحله هيپرمي بوده يا پولپيت حاد؟ شايد بيماري پالپ در وافع درمرحله اي بين هيپرمي و پولپيت باشد.(111/2).
اما قضيه به اينجا ختم نميشود. آيا شاخك هاي پالپ و محل باز شدن پالپ درست همان بيماري را دارند كه اتاقك عصبي و يا كانالهاي اصلي و فرعي دارند؟ آيا ممكن است طيف تقسيم بندي فعلي آنچنان باشد كه ارزش باليني آنرا كم كند؟(593/11) و (303/3).آيا ممكن نيست پالپاتومي هاي نا موفق در نتيجه عدم تشخيص دقيق بيماري باشد؟ مطمئناً اندازه گيري فشار درون پالپ براي هر بيمار امري ناممكن است تا اگر به مرز 13 ميليمتر جيوه رسيد نتيجه بگيريم كه نوع پولپيت قابل برگشت است و اگر از 35 ميليمتر گذشت مطمئن شويم كه هرگز به حالت طبيعي بر نميگردد. همينطور امكان بررسي هيستولوژيكي براي هربيمار بمنظور يافتن سلول هاي پلي مرفونوكلئر وتشخيص حاد بودن وجودندارد.(111و88/2)و(593/11).
بنابراين دندان پزشكي ما نياز به يك تحقيق گسترده و همه جانبه دارد، تا پس از آن بتوان با ارائه يك برنامه مدون (پروتكل)، موارد دقيق و علمي براي انجام درمان با روش پالپاتومي به دندانپزشكان نشان داده شود.تحقيق در مورد نحوه انجام پالپاتومي براي رساندن كمترين آسيب به باقيمانده نسج سالم پالپ، “آر-سي-تي“ متداول براي يك كانال و دست نزدن با بافت سالم كانال هاي ديگر در دندان هاي چند كاناله (318/1)، روت كانال معمول تا محل انحناي ريشه (416/2)و ساير روش هاي جايگزين بايد مورد توجه قرار گيرد تا جامعه بتواند از حق استفاده از يك درمان مناسب برخوردار شود.
به اين ترتيب با انجام پالپاتومي با روش هاي مناسب، در مراحل اوليه بيماري و دست اندازي نكردن به داخل پالپ، پالپ زنده در كانال كمتر آزرده شده ودر واقع دندانپزشك خود باتحريك غير منصفانه باعث پيشرفت بيماري پالپ در كانال نخواهد شد. سپس با دادن فرصت وشانس كافي به دندان، پس از پالپاتومي حتي در صورت عدم موفقيت، امكان مانورهاي مختلف بعدي و صرف وقت جهت درمان دندان همچنان باقي خواهد بود.
نكاتي در مورد پالپاتومي
1- پالپاتومي نيز همچون سايرروشهاي درماني داراي معايبي است . ذكر اين معايب و موارد عدم تجويز پالپاتومي خالي از فايده نيست.
الف – بهتر است تا تدوين نتيجه تحقيقات از انجام پالپاتومي در دندان هائي كه با منشا، پالپ نسبت به ضربه حساسند خودداري شود.
ب – بيماراني كه بنا به دلايلي داراي مشكل ايمني هستند كانديد خوبي براي پالپاتومي نيستند.
ج – خونريزي زياد هنگام پالپاتومي پيش آگهي درمان را كم ميكند .
د – از آنجا كه پيشرفت تحليل داخلي در صورت وقوع بسيار سريع است (570/2)، بنابراين فعلاً توصيه ميشود
در صورت انجام آن ابتدا پس از يك ماه وسپس ار شش ماه يكبار از دندان معاينه و پرتونگاري بعمل آيد(569/2) ؛ تادر صورت ايجاد ضايعه، علايم تحليل داخلي يا حساسيت دندان نسبت به سرما، گرما و ضربه، هرچه زودتر روش معمول درمان ريشه انجام شود.
2- ازآنجا كه دلايل علمي كافي بر عليه پالپاتومي وجود ندارد لذا در صورت عدم موفقيت طرح تحقيقاتي بايد نسبت به انتخاب بيمار، تكنيك و داروهاي استفاده شده تجديد نظر بعمل آيد و بيجهت پالپاتومي را مقصر جلوه ندهيم.
3- فعلاً گفته ميشود حداكثر زمانيكه از باز شدن پالپ ميگذرد نبايد بيش از 24 ساعت باشد(577/3) . بجز مواردي كه ضربه اي (تروما) به دندان وارد شده باشد فعلا نميتوان چنين زماني را براحتي پيدا كرد. اگرچه با تحقيقات كافي، احتمالاً راههائي براي تخمين بهتر زمان باز شدن پالپ بعلت پوسيدگي بوجود خواهد آمد و زمان آن نيز افزايش خواهد يافت.
4- گفته ميشود پالپاتومي در دندان هاي شيري با روش هيدراكسيد كلسيم احتمال تحليل داخلي را افزايش ميدهد و ظاهراً بهتر است فعلاً از اين روش استفاده نشود.(201و202/5)،(210و211/4)،(184و567و569/2)
تاثير پالپاتومي بر جوانه هاي دندان دائمي مدتها قبل رد شده است(270/2)و(213/4). همچنين در دندان هاي دائمي نيز از آنجا كه عدم موفقيت پالپاتومي ممكن است به “آر-سي-تي)“ منجرشود بنابراين به منظور كاهش احتمال تحليل داخلي ويا ايجاد پل آهكي ازروش فورموكرزول استفاده شود.(569/2)مگر اينكه تحقيقات اخير چنين عملي رابا دلايل كافي منع كرده باشد.
5- توجه به سن، جنس، تاريخچه پزشكي، سلامت عمومي، بهداشت عمومي و دهان ودندان، موقعيت فرهنگي و اقتصادي بيمار، بررسي نوع درد و زمان شروع آن در انجام تحقيقات لازم است.
در پايان متذكر مي شود كه تحقيقات دقيق در اين مورد بايد هر چه زودتر در مراكز آموزشي ما شروع شده ونتايج آن به اطلاع همه دست اندركاران حرفه دندان پزشكي برسد تا اين شكل از درمان بتواند مشكل بسياري از بيماران مارا حل كند.
راهنما ومراجع (شماره صفحه/شماره مرجع)
1- THOMA’S :ORAL PATHOLOGY
2- WEINE:ENDODONTICS; 3rd ED.
3- INGLE : ENDODONTICS; 8th ED
4- FINN: CLINICAL PEDODONTICS ; 5th ED.
5-LAW: AN ATLAS of PEDODONTICS ; 5th
6- ANDERSON’S : SYNOPSIS of PATHOLOGY ; 8th ED.
7-HOWE : MINOR ORAL SURGERY ; 2ndED.
8-KRUGER : ORAL SURGERY ;4th ED.
9- SICHER: ORAL ANATOMY ;6th ED.
10- Internal Resorption
سلتزر : پالپ دندان . ترجمه دكتر اردشير لفظي ؛ چاپ اول-11
این مقاله تحت شماره 22219 به تاريخ 30 مرداد 1375 در دفتر وزارت بهداري ثبت شده است
ایردن
انجام پالپاتومي در موارد اورژانس وبه عنوان درمان موقت هنگام پولپيت حاد (بدون پريودونتيت اپيكال) در دندان هاي آسيا تقريبا مورد قبول همه است. مؤلفين ديگري كاربردهاي آنرا در هنگام وارد آمدن ضربه به دندان هاي پيشين با آپكس باز تجربه وتوصيه كرده اند. (ص289/5).
در اكثر دندان هاي شيري عملا “اندودونتيك“ با پالپاتومي مترادف است.(187/5)و(565/2). درسال 1886 براي اولين بار، پالپاتومي توسط ويتزل انجام وگزارش شد.(210/7). دركتب درسي صفحات كمي به آن اختصاص داده اند و البته به شرط انتخاب درست بيمار آنرا مردود نداسته و بعضي حتي بعنوان درمان دائم آنر توصيه كرده اند.(564/2). تنها عارضه اي كه ممكن است گلوي پالپاتومي را بفشارد؛ تحليل داخلي(10) است.تذكر اين نكته خالي ار فايده نيست كه اولا : پالپاتومي تنها علت تحليل داخلي نيست بلكه تغييرات ناشناخته ديستروفيك وتروما هنگام تراش حفره نيز بيگناه نيستند.(289/39. و (210/1). ثانيا در كتب درسي آمار دقيقي وجود ندارد تا تعداد اين عوارض را با توجه به سير بيماري پالپ، سن وجنس بيمار،وضعيت بهداشت، تاريخچه وغلائم باليني، نحوه درمان، تكنيك هاي رايج وتحقيقات هيستو پاتولوژيكي مورد بررسي قرار داده باشد.از آنجا كه متاسفانه انجام تحقيقات گسترده وحتي بررسي كتب و نشريات گذشته و جديد براي ما دندان پزشكان عمومي تقريبا غير ممكن است، لذا با تاكيد بر مشاهدات، بررسي كتب موجود و تحليل آثار باليني موارد بيماري، توجه همكاران و اساتيد محترم را به نكاتي جلب مينمايم كه مطمئنم ايشان خود بيشتر وبهتر از من ميدانند ودردل خواهند گفت“راستي چرا با پالپاتومي اينگونه بدرفتاري مي شود؟“موكداً يادآوري مي كنم كه پالپاتومي به عنوان درمان دائم را نمي توان در هر بيماري بكار برد؛ همانگونه كه نبايد آنرا بيكباره فراموش كرد. آنچه در زيرميايد در واقع تلاش و دفاعي است تا پالپاتومي رااز محبس كتابها خارج ساخته وبتوان از آن بعنوان درمان (نسبتاً)دائمي ومناسبي براي بسياري از دندان ها استفاده كرد؛ تا به اين ترتيب از دست اندازي هاي بيمورد به نوك ريشه در موارد غيرضروري اجتناب شود.
1- وظايف دفاعي، تغذيه اي، عصبي و ساختاري پالپ بركسي پوشيده نيست. (202/4)و(82/2). لذا همين كه بيماري نيمه شب به درمانگاهي مراجعه كرد و يا علائمي از پولپيت رااز خود نشان داد نبايد فورا اقدام به پالپاتومي كامل كرد. اين وضعيت مواردي را به در ذهن تداعي ميكند كه متخصص گوش وحلق و بيني؛ لوزه هاي بزرگ بيمار مبتلا به گلو درد را بدون در نظر گرفتن ساير موارد انديكاسيون قرباني كند.
2- تقريباً همه همكاران با تجربه پرتونگاره هائي را مشاهده كرده اند كه در آن دنداني با درمان ناقص ريشه وتا نيمه ريشه ديده مي شود. هيچ گونه ضايعه اي در اطراف و داخل ريشه ديده نمي شود ودندان نيز بدون درد والتهاب است. اگرچه آمار كافي وعلمي در اين زمينه در دسترس اينجانب وجود نداشت اما همانگونه كه از نظر هيستولوژيكي ثابت شده است، ميتوان گفت كه پالپ زنده در بين آپكس و ماده پركردكي كانال بدون ايجاد ضايعه باقيمانده است.(19/2) و (212و213/4). البته نقش دفاع عمومي بدن وساير علل در بهبودي بيمار جاي ترديد نيست.
3- در كتب درسي مذكور است كه اگر ضمن درمان ريشه مجبور شويم تا چند ميليمتر كوتاه تر از نوك ريشه پر كنيم، بشرط “زنده بودن“ پالپ، پيش آگهي درمان بسيار خوب است.(19/2).
4- پس از پالپاتومي، سلول هاي مجاور مدخل كانال، بصورت بافت گرانولاسيون ترميمي در ميايند(111/2) وبنابراين قطع پالپ در اين محل بشرط رعايت ساير اصول، ميتواند از پيشرفت بيماري به داخل كانال جلوگيري كند. دراينجا بايد متذكرشد كه تحريك شديد يا ادامه تحريك ميتواند مسيرترميمي بافت گرانولاسيون را بطف پاتولوژيك برده و همين مرحله گذاراز التهاب به نكروز است كه منجر به پولپيت مزمن، آبسه وتحليل داخلي ميشود.
5- فرض كنيد نوك ريشه دنداني را كه با پولپيت حاد كشيده شده است در فك جاگذاشته ايد. چراخيالمان راحت تراززماني است كه نوك ريشه مربوط به دنداني است كه نوك ريشه مربوط به دنداني نكروتيك است؟ زيزا ناخودآگاه قبول كرده ايم نوك ريشه باپالپ زنده ميتواند ساليان دراز،دريك فردسالم، بدون ناراحتي باقي بماند.اگرچه برخي جراحان اين قطعات راعفوني فرض مي كنند وخارج كردن آنها را توصيه كرده اند؛ اما مؤلفين ديگر با توجه به عدم مشاهده ضايعات باليني و پرتونگاره اي دليلي براي جراحي آنها نمي بينند.84/79.ازآنجا كه مسير بيماريزائي پالپ با منشا، پوسيدگي، ازتاج به طرف ريشه دندان است به احتمال رياد هنوز آثار هيستوپاتولوژيكي پولپيت به نوك ريشه نرسيده واين قطعه كوچك توانسته باسلامت نسبي درون فك باقي بماند. درتمام اين موارد بايد اصل توازن بين دفاع بدن و عوامل بيماريزارا در نظر داشته باشيم.
6- درمان دندان هاي كاملا خميده بسيار مشكل بوده وبيشتردندان پزشكان وشماري از متخصصين با ديدن چنين پرتونگاره هائي قبل از آنكه به فكر پالپاتومي در مراحل اوليه بيماري باشند، بفكر جراحي مي افتند. حتي در يكي از كتب درسي كشيدن چنين دندان هائي راتوصيه كرده اند.(6/2). درحالي كه اگر بيمار بموقغ مراجعه كرده باشد ميتوان باصرف وقت كمتر وپيش آگهي بيشتري اقدام به پالپاتومي كرده ودندان را حفظ كرد.
7- درصدبالائي از بيمارانيكه براي اولين بار با “درد“ به مطب، كلينيكها ويادرمانگاهها مراجعه ميكنند، بعلت نداشتن امكانات مالي از نگه داشتن دندان خود صرفنظر ميكنند.اگر وظيفه ما بعنوان دندانپزشك حفظ دندان هاي افراد بدون توجه به موقعيت اقتصادي آنها باشد، ميتوان ادا كرد كه باانجام پالپاتومي “بموقع“ ودرست بيش از نيمي از دندان هائي كه به اين دلايل كشيده ميشوند براي مدت طولاني(70-25 ماه)، (471/11) دردهان باقي غواهند ماند. فراموش نكنيم كلمات “دائم“، “موقت“، “ طولاني“ وغيره نسبي بوده ودر تحقيقات علمي بايد با آمار و ارقام و نسبت به يك مرجع بكارروند.
8- درمراكز درماني مختلف، بسياري از كانالها عملاً پر نمي شوند؛ زيرا نه تنها در پرتو نگاره ها قابل تشخيص نيستند بلكه حتي ضمن جستجو در كف اتاق عصبي و يا فايل كردن در كاناها نيز پيدا نمي شوند. به تصاويري از مقاطع دندان ها در كتب درسي نگاه كنيم(253/9) و (241/3)؛ آيا بجز كشيدن ميتوانيد حدس بزنيد كه دندان تحت درمان شما داراي چنين كانالهائي هست يانه؟. چگونه اين شبكه ها فايل مي شوند؟ برسر بافتهاي باقيمانده در اين كانالها چه ميآيد؟ آياروشهاي مختلف پركردن كانال بدون فايل كردن، گشادكردن وتميز كردن اين كانال ها منطقي است؟ اگر اينگونه است چرا كانالهاي اصلي رابدون فايل كردن وتميز نمودن پر نمي كنيم؟ تصوير 3-35 در(193/39 ) را بنگريد! حتا اگر با مشكلات فراوان بتوانيم وجود دو انحنا در سطح باك لينگوالي را كشف كنيم تازه متوجه مي شويم كه نبايد تا بيش از محل انشعاب كانالهارا با فايل دستكاري كنيم.
9- بسياري از دندان هاي نكروتيك داراي كانالهاي فرعي با بافت زنده هستند(72/3). كانالهاي فرعي خوديك سيستم تغذيه و خونرساني مستقل داشته و حتي باوجود نكروز كانال اصلي، ميتواند درصورتيكه دستكاري نشوند به حيات خودادامه دهد(72/3) اگر پالپ زنده در كانال فرعي ميتواند زنده بماند آيا منطقي است اگر فكر كنيم پالپ زنده در كانال اصلي نيز ميتواند بدون ايجاد آسيب تحت شرايط خاصي زنده بماند؟ آيا تكيه كردن بر منطق در علمجايز نيست؟ پس چرا خود آقاي اينگل براي اثبات وجود رك هاي لنفاوي در پالپ از منطق كمك ميگيرد؟(259/3).
همكار دانشمند…. آياشما به اين دليل كانالهاي فرعي را پر نميكنيد كه نمي توانيد بطور معمول نوك كانال هاي فرعي را با گوتا پرگا “مهروموم “ كنيد يا به دليل اينكه ترجيح ميدهيد كانالهاي فرعي را دستكاري نكنيد؟ بنظر ميرسد كه هردودليل درست باشد.
10- مشكلات مختلف از جمله يافتن دقيق آپكس، زمانيكه نوك ريشه آناتوميك با نوك ريشه راديوگرافيك يكسان نيست، كج بودن وانحناهاي شديد كانال ها، پيدا نكردن بعضي از كانال هاي فرعي، شكستن ابزار در كانال هاي بسيار باريك وساير كمپليكاسيونها عملاً درمان ريشه را از تئوري آن دور ميكندواين امر براي متخصصين نيز محتمل است.(19/2)و(17/2).
11- گاهي مقدار كمي از نسج تاج دندان هم براي گير بهتر ماده ترميمي بحراني مي شود. اما متاسفانه با حمله نابجا به ريشه، مجبور يم براي دسترسي بهتر و منطقي به نوك كانالها، حفره دسترسي را وسيع تر كرده و بافت سالم عاج و مينا را قرباني كنيم.
12- چرا درمان ريشه با پالپ “ زنده“ بيشتر مورد توجه است ودندانپزشكان علاقه كمتري به درمان دندان هاي نكروتيك دارند؟ زيرا در صد موفقيت در دندان هاي نكروتيك كمتر است.(15/2). همين موضوع نشان مي دهد كه باقي ماندن قسمتي از پالپ زنده در كانال اصلي وفرعي، به هردليل، كمتر دندان را دچار آسيب بعدي مي كند.
بحث
روند بيماريهاي پالپ رااز ديدگاه هاي مختلفي ميتوان بررسي كرد. از نظر دندانپزشك درمانگر مهمترين روند بيماري، همانا پروسه باليني است .اما با شروع و پيشرفت بيماري، اتفاقات ديگري در پالپ دندان ميافتد.اين اتفاقات اعم از تعييرات فشار داغل كانال(88/2)، افزايش آب ميان بافتي و ساير تغييرات سلولي را روند هيستوپاتولوژيكي مي نامند كه معمولاً مقارن علائم باليني است. گفته ميشود كه تغييرات بيوشيميائي و فيزيكو شيميائي حتي قبل از آن در سلول اتفاق ميافتد.آنچه مهم است پيدا كردن روش هائي است كه بتواند علائم باليني، هيستولوژيكي و بيوشيميائي را دقيق تر به هم مربوط كند.(117/2). همه اين دانش ها زماني مفيد خواهد بود كه در جهت درمان درست بيمار از آن استفاده شود. اگراززمان بازشدن كانال ها تا وقتي كه كليه قسمتهاي پالپ دچارنكروز شود، درمان ما منحصر به “ آر-سي-تي“ معمول باشد پس فايده اين دانشها چيست؟
بنابراين تقسيم بندي هاي باليني فعلي در مورد بيماريهاي پالپ بايد در اينده جاي خودرا به تقسيم بنديهائي بدهد تا بتواند نقش بهتري در درمان ايفا كند.(114/2)،(593/11).
زماني كه پوسيدگي دندان را برداشته،متوجه باز بودن كانال مي شويم و از داخل كانال خونريزي ديده ميشود، بلافاصله اين نكته به ذهن ميرسد كه با پالپ “زنده“ روبرو هستيم. اين اصطلاح بسيار گمراه كننده است.اگر قبل از برداشتن پوسيدگي با انجام پرتو نگاري، معاينات دقيق، آزمايش هاي مختلف حساسيت، وگرفتن تاريخچه دقيق ازبيمار، اقدام به درمان كنيم به نتايج درخشان تري ميرسيم .آيا پالپ زنده در مرحله هيپرمي بوده يا پولپيت حاد؟ شايد بيماري پالپ در وافع درمرحله اي بين هيپرمي و پولپيت باشد.(111/2).
اما قضيه به اينجا ختم نميشود. آيا شاخك هاي پالپ و محل باز شدن پالپ درست همان بيماري را دارند كه اتاقك عصبي و يا كانالهاي اصلي و فرعي دارند؟ آيا ممكن است طيف تقسيم بندي فعلي آنچنان باشد كه ارزش باليني آنرا كم كند؟(593/11) و (303/3).آيا ممكن نيست پالپاتومي هاي نا موفق در نتيجه عدم تشخيص دقيق بيماري باشد؟ مطمئناً اندازه گيري فشار درون پالپ براي هر بيمار امري ناممكن است تا اگر به مرز 13 ميليمتر جيوه رسيد نتيجه بگيريم كه نوع پولپيت قابل برگشت است و اگر از 35 ميليمتر گذشت مطمئن شويم كه هرگز به حالت طبيعي بر نميگردد. همينطور امكان بررسي هيستولوژيكي براي هربيمار بمنظور يافتن سلول هاي پلي مرفونوكلئر وتشخيص حاد بودن وجودندارد.(111و88/2)و(593/11).
بنابراين دندان پزشكي ما نياز به يك تحقيق گسترده و همه جانبه دارد، تا پس از آن بتوان با ارائه يك برنامه مدون (پروتكل)، موارد دقيق و علمي براي انجام درمان با روش پالپاتومي به دندانپزشكان نشان داده شود.تحقيق در مورد نحوه انجام پالپاتومي براي رساندن كمترين آسيب به باقيمانده نسج سالم پالپ، “آر-سي-تي“ متداول براي يك كانال و دست نزدن با بافت سالم كانال هاي ديگر در دندان هاي چند كاناله (318/1)، روت كانال معمول تا محل انحناي ريشه (416/2)و ساير روش هاي جايگزين بايد مورد توجه قرار گيرد تا جامعه بتواند از حق استفاده از يك درمان مناسب برخوردار شود.
به اين ترتيب با انجام پالپاتومي با روش هاي مناسب، در مراحل اوليه بيماري و دست اندازي نكردن به داخل پالپ، پالپ زنده در كانال كمتر آزرده شده ودر واقع دندانپزشك خود باتحريك غير منصفانه باعث پيشرفت بيماري پالپ در كانال نخواهد شد. سپس با دادن فرصت وشانس كافي به دندان، پس از پالپاتومي حتي در صورت عدم موفقيت، امكان مانورهاي مختلف بعدي و صرف وقت جهت درمان دندان همچنان باقي خواهد بود.
نكاتي در مورد پالپاتومي
1- پالپاتومي نيز همچون سايرروشهاي درماني داراي معايبي است . ذكر اين معايب و موارد عدم تجويز پالپاتومي خالي از فايده نيست.
الف – بهتر است تا تدوين نتيجه تحقيقات از انجام پالپاتومي در دندان هائي كه با منشا، پالپ نسبت به ضربه حساسند خودداري شود.
ب – بيماراني كه بنا به دلايلي داراي مشكل ايمني هستند كانديد خوبي براي پالپاتومي نيستند.
ج – خونريزي زياد هنگام پالپاتومي پيش آگهي درمان را كم ميكند .
د – از آنجا كه پيشرفت تحليل داخلي در صورت وقوع بسيار سريع است (570/2)، بنابراين فعلاً توصيه ميشود
در صورت انجام آن ابتدا پس از يك ماه وسپس ار شش ماه يكبار از دندان معاينه و پرتونگاري بعمل آيد(569/2) ؛ تادر صورت ايجاد ضايعه، علايم تحليل داخلي يا حساسيت دندان نسبت به سرما، گرما و ضربه، هرچه زودتر روش معمول درمان ريشه انجام شود.
2- ازآنجا كه دلايل علمي كافي بر عليه پالپاتومي وجود ندارد لذا در صورت عدم موفقيت طرح تحقيقاتي بايد نسبت به انتخاب بيمار، تكنيك و داروهاي استفاده شده تجديد نظر بعمل آيد و بيجهت پالپاتومي را مقصر جلوه ندهيم.
3- فعلاً گفته ميشود حداكثر زمانيكه از باز شدن پالپ ميگذرد نبايد بيش از 24 ساعت باشد(577/3) . بجز مواردي كه ضربه اي (تروما) به دندان وارد شده باشد فعلا نميتوان چنين زماني را براحتي پيدا كرد. اگرچه با تحقيقات كافي، احتمالاً راههائي براي تخمين بهتر زمان باز شدن پالپ بعلت پوسيدگي بوجود خواهد آمد و زمان آن نيز افزايش خواهد يافت.
4- گفته ميشود پالپاتومي در دندان هاي شيري با روش هيدراكسيد كلسيم احتمال تحليل داخلي را افزايش ميدهد و ظاهراً بهتر است فعلاً از اين روش استفاده نشود.(201و202/5)،(210و211/4)،(184و567و569/2)
تاثير پالپاتومي بر جوانه هاي دندان دائمي مدتها قبل رد شده است(270/2)و(213/4). همچنين در دندان هاي دائمي نيز از آنجا كه عدم موفقيت پالپاتومي ممكن است به “آر-سي-تي)“ منجرشود بنابراين به منظور كاهش احتمال تحليل داخلي ويا ايجاد پل آهكي ازروش فورموكرزول استفاده شود.(569/2)مگر اينكه تحقيقات اخير چنين عملي رابا دلايل كافي منع كرده باشد.
5- توجه به سن، جنس، تاريخچه پزشكي، سلامت عمومي، بهداشت عمومي و دهان ودندان، موقعيت فرهنگي و اقتصادي بيمار، بررسي نوع درد و زمان شروع آن در انجام تحقيقات لازم است.
در پايان متذكر مي شود كه تحقيقات دقيق در اين مورد بايد هر چه زودتر در مراكز آموزشي ما شروع شده ونتايج آن به اطلاع همه دست اندركاران حرفه دندان پزشكي برسد تا اين شكل از درمان بتواند مشكل بسياري از بيماران مارا حل كند.
راهنما ومراجع (شماره صفحه/شماره مرجع)
1- THOMA’S :ORAL PATHOLOGY
2- WEINE:ENDODONTICS; 3rd ED.
3- INGLE : ENDODONTICS; 8th ED
4- FINN: CLINICAL PEDODONTICS ; 5th ED.
5-LAW: AN ATLAS of PEDODONTICS ; 5th
6- ANDERSON’S : SYNOPSIS of PATHOLOGY ; 8th ED.
7-HOWE : MINOR ORAL SURGERY ; 2ndED.
8-KRUGER : ORAL SURGERY ;4th ED.
9- SICHER: ORAL ANATOMY ;6th ED.
10- Internal Resorption
سلتزر : پالپ دندان . ترجمه دكتر اردشير لفظي ؛ چاپ اول-11
این مقاله تحت شماره 22219 به تاريخ 30 مرداد 1375 در دفتر وزارت بهداري ثبت شده است
ایردن