گفتگو با دکتر محمود نبوي معاون مرکز مديريت بيماري‌هاي واگير وزارت بهداشت در آستانه روز ملي مبارزه با سل
اين بيماري ريشه‌کن نمي‌شود
در چند ماه اخير آنفلوآنزاي نوع a و همه‌گيري جهاني آن، آن‌قدر افکار عمومي را به خود مشغول کرده که ديگر مجالي براي قلم زدن در مورد ساير مسايل نمانده است. بيماري‌هايي که در نوع خود در سال‌هاي دور و نزديک بسيار پراهميت‌تر از آنفلوآنزا بوده‌اند و پيشگيري و درمان آنها نقش بيشتري در سلامت عمومي جامعه داشته است حالا کمتر مورد توجه قرار مي‌گيرند و همه زير سايه آنفلوانزاي نوع aگم مي‌شوند. روز 23 مهر مصادف با روز ملي مبارزه با سل است. اين بيماري که در سال‌هاي نه‌چندان دور به عنوان يک کابوس مرگبار تلقي مي‌شد، با گسترش امکانات بهداشتي‌درماني و تغيير شيوه‌هاي زندگي در جوامع مختلف، کم‌کم از دايره اهميت خارج شده و جاي خود را به عوامل بيماري‌زاي ديگري سپرده است. روز ملي مبارزه با سل را بهانه مناسبي ديديم تا در اين شماره سلامت کمي از جو آنفلوآنزايي مطبوعات دور شويم و گفتگويي با دکتر محمود نبوي، معاون مرکز مديريت بيماري‌هاي واگير وزارت بهداشت در مورد بيماري سل انجام دهيم...
سلامت : آقاي دکتر بيماري سل در کل چه نوع بيماري‌‌اي است و چرا مثل گذشته ترسناک به نظر نمي‌آيد؟
سل يک بيماري با عامل باکتريايي مايکوباکتريوم‌توبرکلوزيس است. اين باکتري اغلب از راه تنفس وارد بدن مي‌شود و در سلول‌هاي ماکروفاژ و به طور عمده در ريه به صورت غيرفعال باقي مي‌ماند. يکي از ويژگي‌هاي مهم اين باکتري اين است که مي‌تواند 90 تا 100 سال در بدن فرد به صورت غيرفعال باقي بماند و پس از اين مدت به صورت فعال درآيد. اين بيماري در صورت بروز، اغلب ريه فرد بيمار را درگير مي‌کند و از علايم عمده و کلاسيک آن سرفه‌هاي مکرر است. اگر چه اين بيماري زماني به دليل ترس مردم و عدم درمان آن از دغدغه‌هاي اصلي مجامع بهداشتي بود ولي در اين سال‌ها پيشرفت‌هايي که در زمينه‌هاي مختلف بهداشتي، نوسازي، دسترسي روستاها به شهرها و تجهيز مراکز بهداشتي به‌وجود آمده، آن را به شکل کنترل شده درآورده است. نگرش در اين سال‌ها به بيماري سل عوض شده است. آثار رواني ترس از سل (توبرکلوفوبي) که از قرن 19 و اوايل قرن 20 وجود داشت، حالا جاي خود را به ترس از بيماري‌هاي ديگري مثل سرطان (کانسروفوبي) داده است.
سلامت : آمارهاي جهاني و داخلي در مورد اين بيماري را چگونه ارزيابي مي‌کنيد؟
در مجموع، بيماري سل و ميزان ابتلا به آن در سطح دنيا رو به کاهش است. آمارهاي جهاني نشان مي‌دهد ميزان ابتلا در کشورهاي صنعتي به 7 تا 9 مورد در هر 100هزار نفر رسيده است. همچنين اين آمارها در کشور ما حاکي از اين است که تعداد مبتلايان به بيماري سل، از 90 مورد در هر 100هزار نفر در سال 1330، به 13 تا 14 مورد در همين تعداد در سال‌هاي اخير رسيده است. کشور ما هم با توسعه شبکه‌هاي بهداشتي توانسته است آمار مبتلايان خود را به کشورهاي توسعه‌يافته نزديک کند. از طرف ديگر در برخي کشورها به دليل اپيدمي hiv، آمار مبتلايان به 400 مورد در هر 100هزار نفر هم مي‌رسد. دست‌اندرکاران مجامع بهداشتي اميدوارند که در سال‌هاي آتي بتوانند اين بيماري را حذف کنند.
سلامت : پس اين امکان وجود دارد که سل به کلي ريشه‌کن شود؟
واژه ريشه‌کني در مورد سل کاربرد ندارد زيرا امکان اين کار وجود ندارد. اين واژه معمولا در مورد بيماري‌هايي به کار مي‌رود که فقط ناقل انساني داشته باشند و داروي موثري هم براي جلوگيري از بروز آنها وجود داشته باشد. اين مشخصات در مورد آبله وجود داشت و توانستيم آن را ريشه‌کن کنيم. بيماري سل علاوه بر ناقل انساني، ناقل حيواني نيز دارد و عامل آن در بسياري از محيط‌هاي مردابي و باتلاقي يافت مي‌شود. علاوه بر آن، دوره نهفتگي طولاني اين بيماري نيز مانعي بر سر راه ريشه‌کني آن است. در واقع سل در اين ويژگي با مالاريا قابل مقايسه است. بايد سعي کرد تا ميزان آن را در جامعه به حداقل رساند.
سلامت : در حال حاضر چه مشکلاتي براي کنترل سل وجود دارد؟
مشکلات موجود براي کنترل اين بيماري تقريبا در همه جاي دنيا يکسان است. به غير از افراد hiv مثبت که شيوع بيماري در بين آنها بالاست، افراد معتاد نيز عامل بازدارنده ديگري در کنترل بيماري هستند. باکتري عامل سل توانايي ايجاد مقاومت در برابر درمان را دارد. اين افراد مي‌توانند به مقاوم شدن عامل بيماري در برابر دارو کمک کنند. به دليل اينکه اين افراد معمولا نامنضبط و دچار عوارض رواني هستند، دوره درمان را تا پايان پيگيري نمي‌کنند و اين به مقاوم شدن عامل بيماري کمک مي‌کند. با مقاوم شدن باکتري عامل سل در برابر درمان‌هاي دارويي متداول، هزينه‌هاي درماني افزايش پيدا مي‌کنند و اثربخشي آنها نيز کمتر مي‌شود.
سلامت : يعني بقيه مبتلايان مراحل درمان را تا پايان طي مي‌کردند؟
نه؛ رها کردن درمان توسط بيمار و نيمه کاره ماندن مراحل درماني از مشکلات بزرگ ما در اين سال‌ها بوده است. طبق بررسي‌ها در سال‌هاي گذشته، 32 درصد بيماران قبل از تکميل مراحل درمان آن را رها مي‌کردند. البته اين نقص با ارايه طرح «درمان تحت مراقبت» تا حدود زيادي حل شده است. در حال حاضر مراکز درماني تا آخرين مرحله درمان پيگير وضع بيمار هستند و در صورتي که بيمار به مراکز بهداشتي مراجعه نکند، ماموران مراکز بهداشتي، براي پيگيري به محل سکونت وي مراجعه مي‌کنند. با اين روش نزديک به 80 درصد درمان‌ها به صورت کامل انجام مي‌شود و مشکلات گذشته برطرف شده است. البته مشکل ديگري که وجود دارد، جمعيت زياد شهرها است. مثلا در شهري مثل تهران که شبکه بهداشتي آن براي جمعيت 4 ميليون نفري تعريف شده است، نمي‌توان انتظار داشت جمعيت 10 ميليوني حال حاضر آن را هم با همان کيفيت پوشش دهد. در روستاها و شهرهاي کوچک اين مشکل وجود ندارد چون جمعيت آنها محدودتر و در نتيجه کنترل آن ساده‌تر است. هر چه شهرها وسيع‌تر و جمعيت آنها بيشتر باشد، کنترل و درمان بيماري دشوارتر است. البته مشکل ديگري هم که ما در سال‌هاي جنگ با آن مواجه شديم مهاجرت بيماران مبتلا بود. در اين سال‌ها بيماران مناطق مختلف بدون اطلاع مراکز بهداشتي از محل سکونت خود مهاجرت مي‌کردند و اين کار باعث نيمه کاره ماندن مراحل درمان و مقاوم شدن بيماري نسبت به دارو مي‌شد.
سلامت : معمولا چه افرادي بيشتر در معرض ابتلا به اين بيماري قرار دارند؟
بيماري سل در اکثر موارد در کودکان و کهنسالان ديده مي‌شود. دوره نهفتگي بالاي اين بيماري اين امکان را مي‌دهد که در موقع لزوم، با ضعيف شدن سيستم ايمني بروز کند. طبق بررسي‌هاي انجام شده در دهه‌هاي گذشته در کشور بيشتر از 70 درصد افراد بالاي 18 سال کشور مانتول مثبت هستند، يعني عامل بيماري سل به صورت نهفته در بدن آنها وجود دارد که ممکن است با کم شدن قدرت ايمني بدن، به صورت بيماري بروز کند. افراد ديگري که در معرض خطر ابتلا به سل قرار دارند، افراد hiv مثبت هستند. در اين افراد، کاهش قدرت سيستم ايمني بدن فرصت بروز بيماري را به عامل بيماري‌زا مي‌دهد، کاهش قدرت مقابله طبيعي بدن باعث تکثير زياد باکتري در بدن مي‌شود و درمان آن را مشکل مي‌کند. آمار هم نشان مي‌دهد در کشورهايي که hiv به صورت اپيدمي درآمده است، ميزان بروز سل به شدت افزايش داشته است.
سلامت : ارزيابي شما از پيشگيري از سل و روند درمان آن به چه صورت است؟
نحوه برخورد با اين بيماري به دو شکل است. در کشورهايي مثل کشور ما به دليل آمار بالاي ابتلاي افراد به نوع غيرفعال بيماري، به طور طبيعي احتمال برخورد فرد سالم با افراد مبتلا زياد است. بنابراين ترجيح بر اين است که از واکسن ب.ث.ژ به عنوان پيشگيري استفاده شود. در مقابل در کشورهاي توسعه يافته که فرم نهفته عامل بيماري کمتر از 20 درصد است، واکسيناسيون انجام نمي‌شود زيرا احتمال مواجهه فرد با افراد آلوده بسيار پايين است. در اين کشورها در صورت بروز علايم بيماري، اقدام به درمان مي‌شود. درمان دارويي سل نيز با توجه به نوع آن از شش ماه تا دو سال و يا حتي بيشتر ادامه دارد. دستاوردهاي پزشکي موجب شده‌اند که امروز تا 97 درصد بيماران مبتلا به سل درمان شوند.
اين بيماري ريشه‌کن نمي‌شود
در چند ماه اخير آنفلوآنزاي نوع a و همه‌گيري جهاني آن، آن‌قدر افکار عمومي را به خود مشغول کرده که ديگر مجالي براي قلم زدن در مورد ساير مسايل نمانده است. بيماري‌هايي که در نوع خود در سال‌هاي دور و نزديک بسيار پراهميت‌تر از آنفلوآنزا بوده‌اند و پيشگيري و درمان آنها نقش بيشتري در سلامت عمومي جامعه داشته است حالا کمتر مورد توجه قرار مي‌گيرند و همه زير سايه آنفلوانزاي نوع aگم مي‌شوند. روز 23 مهر مصادف با روز ملي مبارزه با سل است. اين بيماري که در سال‌هاي نه‌چندان دور به عنوان يک کابوس مرگبار تلقي مي‌شد، با گسترش امکانات بهداشتي‌درماني و تغيير شيوه‌هاي زندگي در جوامع مختلف، کم‌کم از دايره اهميت خارج شده و جاي خود را به عوامل بيماري‌زاي ديگري سپرده است. روز ملي مبارزه با سل را بهانه مناسبي ديديم تا در اين شماره سلامت کمي از جو آنفلوآنزايي مطبوعات دور شويم و گفتگويي با دکتر محمود نبوي، معاون مرکز مديريت بيماري‌هاي واگير وزارت بهداشت در مورد بيماري سل انجام دهيم...
سلامت : آقاي دکتر بيماري سل در کل چه نوع بيماري‌‌اي است و چرا مثل گذشته ترسناک به نظر نمي‌آيد؟
سل يک بيماري با عامل باکتريايي مايکوباکتريوم‌توبرکلوزيس است. اين باکتري اغلب از راه تنفس وارد بدن مي‌شود و در سلول‌هاي ماکروفاژ و به طور عمده در ريه به صورت غيرفعال باقي مي‌ماند. يکي از ويژگي‌هاي مهم اين باکتري اين است که مي‌تواند 90 تا 100 سال در بدن فرد به صورت غيرفعال باقي بماند و پس از اين مدت به صورت فعال درآيد. اين بيماري در صورت بروز، اغلب ريه فرد بيمار را درگير مي‌کند و از علايم عمده و کلاسيک آن سرفه‌هاي مکرر است. اگر چه اين بيماري زماني به دليل ترس مردم و عدم درمان آن از دغدغه‌هاي اصلي مجامع بهداشتي بود ولي در اين سال‌ها پيشرفت‌هايي که در زمينه‌هاي مختلف بهداشتي، نوسازي، دسترسي روستاها به شهرها و تجهيز مراکز بهداشتي به‌وجود آمده، آن را به شکل کنترل شده درآورده است. نگرش در اين سال‌ها به بيماري سل عوض شده است. آثار رواني ترس از سل (توبرکلوفوبي) که از قرن 19 و اوايل قرن 20 وجود داشت، حالا جاي خود را به ترس از بيماري‌هاي ديگري مثل سرطان (کانسروفوبي) داده است.
سلامت : آمارهاي جهاني و داخلي در مورد اين بيماري را چگونه ارزيابي مي‌کنيد؟
در مجموع، بيماري سل و ميزان ابتلا به آن در سطح دنيا رو به کاهش است. آمارهاي جهاني نشان مي‌دهد ميزان ابتلا در کشورهاي صنعتي به 7 تا 9 مورد در هر 100هزار نفر رسيده است. همچنين اين آمارها در کشور ما حاکي از اين است که تعداد مبتلايان به بيماري سل، از 90 مورد در هر 100هزار نفر در سال 1330، به 13 تا 14 مورد در همين تعداد در سال‌هاي اخير رسيده است. کشور ما هم با توسعه شبکه‌هاي بهداشتي توانسته است آمار مبتلايان خود را به کشورهاي توسعه‌يافته نزديک کند. از طرف ديگر در برخي کشورها به دليل اپيدمي hiv، آمار مبتلايان به 400 مورد در هر 100هزار نفر هم مي‌رسد. دست‌اندرکاران مجامع بهداشتي اميدوارند که در سال‌هاي آتي بتوانند اين بيماري را حذف کنند.
سلامت : پس اين امکان وجود دارد که سل به کلي ريشه‌کن شود؟
واژه ريشه‌کني در مورد سل کاربرد ندارد زيرا امکان اين کار وجود ندارد. اين واژه معمولا در مورد بيماري‌هايي به کار مي‌رود که فقط ناقل انساني داشته باشند و داروي موثري هم براي جلوگيري از بروز آنها وجود داشته باشد. اين مشخصات در مورد آبله وجود داشت و توانستيم آن را ريشه‌کن کنيم. بيماري سل علاوه بر ناقل انساني، ناقل حيواني نيز دارد و عامل آن در بسياري از محيط‌هاي مردابي و باتلاقي يافت مي‌شود. علاوه بر آن، دوره نهفتگي طولاني اين بيماري نيز مانعي بر سر راه ريشه‌کني آن است. در واقع سل در اين ويژگي با مالاريا قابل مقايسه است. بايد سعي کرد تا ميزان آن را در جامعه به حداقل رساند.
سلامت : در حال حاضر چه مشکلاتي براي کنترل سل وجود دارد؟
مشکلات موجود براي کنترل اين بيماري تقريبا در همه جاي دنيا يکسان است. به غير از افراد hiv مثبت که شيوع بيماري در بين آنها بالاست، افراد معتاد نيز عامل بازدارنده ديگري در کنترل بيماري هستند. باکتري عامل سل توانايي ايجاد مقاومت در برابر درمان را دارد. اين افراد مي‌توانند به مقاوم شدن عامل بيماري در برابر دارو کمک کنند. به دليل اينکه اين افراد معمولا نامنضبط و دچار عوارض رواني هستند، دوره درمان را تا پايان پيگيري نمي‌کنند و اين به مقاوم شدن عامل بيماري کمک مي‌کند. با مقاوم شدن باکتري عامل سل در برابر درمان‌هاي دارويي متداول، هزينه‌هاي درماني افزايش پيدا مي‌کنند و اثربخشي آنها نيز کمتر مي‌شود.
سلامت : يعني بقيه مبتلايان مراحل درمان را تا پايان طي مي‌کردند؟
نه؛ رها کردن درمان توسط بيمار و نيمه کاره ماندن مراحل درماني از مشکلات بزرگ ما در اين سال‌ها بوده است. طبق بررسي‌ها در سال‌هاي گذشته، 32 درصد بيماران قبل از تکميل مراحل درمان آن را رها مي‌کردند. البته اين نقص با ارايه طرح «درمان تحت مراقبت» تا حدود زيادي حل شده است. در حال حاضر مراکز درماني تا آخرين مرحله درمان پيگير وضع بيمار هستند و در صورتي که بيمار به مراکز بهداشتي مراجعه نکند، ماموران مراکز بهداشتي، براي پيگيري به محل سکونت وي مراجعه مي‌کنند. با اين روش نزديک به 80 درصد درمان‌ها به صورت کامل انجام مي‌شود و مشکلات گذشته برطرف شده است. البته مشکل ديگري که وجود دارد، جمعيت زياد شهرها است. مثلا در شهري مثل تهران که شبکه بهداشتي آن براي جمعيت 4 ميليون نفري تعريف شده است، نمي‌توان انتظار داشت جمعيت 10 ميليوني حال حاضر آن را هم با همان کيفيت پوشش دهد. در روستاها و شهرهاي کوچک اين مشکل وجود ندارد چون جمعيت آنها محدودتر و در نتيجه کنترل آن ساده‌تر است. هر چه شهرها وسيع‌تر و جمعيت آنها بيشتر باشد، کنترل و درمان بيماري دشوارتر است. البته مشکل ديگري هم که ما در سال‌هاي جنگ با آن مواجه شديم مهاجرت بيماران مبتلا بود. در اين سال‌ها بيماران مناطق مختلف بدون اطلاع مراکز بهداشتي از محل سکونت خود مهاجرت مي‌کردند و اين کار باعث نيمه کاره ماندن مراحل درمان و مقاوم شدن بيماري نسبت به دارو مي‌شد.
سلامت : معمولا چه افرادي بيشتر در معرض ابتلا به اين بيماري قرار دارند؟
بيماري سل در اکثر موارد در کودکان و کهنسالان ديده مي‌شود. دوره نهفتگي بالاي اين بيماري اين امکان را مي‌دهد که در موقع لزوم، با ضعيف شدن سيستم ايمني بروز کند. طبق بررسي‌هاي انجام شده در دهه‌هاي گذشته در کشور بيشتر از 70 درصد افراد بالاي 18 سال کشور مانتول مثبت هستند، يعني عامل بيماري سل به صورت نهفته در بدن آنها وجود دارد که ممکن است با کم شدن قدرت ايمني بدن، به صورت بيماري بروز کند. افراد ديگري که در معرض خطر ابتلا به سل قرار دارند، افراد hiv مثبت هستند. در اين افراد، کاهش قدرت سيستم ايمني بدن فرصت بروز بيماري را به عامل بيماري‌زا مي‌دهد، کاهش قدرت مقابله طبيعي بدن باعث تکثير زياد باکتري در بدن مي‌شود و درمان آن را مشکل مي‌کند. آمار هم نشان مي‌دهد در کشورهايي که hiv به صورت اپيدمي درآمده است، ميزان بروز سل به شدت افزايش داشته است.
سلامت : ارزيابي شما از پيشگيري از سل و روند درمان آن به چه صورت است؟
نحوه برخورد با اين بيماري به دو شکل است. در کشورهايي مثل کشور ما به دليل آمار بالاي ابتلاي افراد به نوع غيرفعال بيماري، به طور طبيعي احتمال برخورد فرد سالم با افراد مبتلا زياد است. بنابراين ترجيح بر اين است که از واکسن ب.ث.ژ به عنوان پيشگيري استفاده شود. در مقابل در کشورهاي توسعه يافته که فرم نهفته عامل بيماري کمتر از 20 درصد است، واکسيناسيون انجام نمي‌شود زيرا احتمال مواجهه فرد با افراد آلوده بسيار پايين است. در اين کشورها در صورت بروز علايم بيماري، اقدام به درمان مي‌شود. درمان دارويي سل نيز با توجه به نوع آن از شش ماه تا دو سال و يا حتي بيشتر ادامه دارد. دستاوردهاي پزشکي موجب شده‌اند که امروز تا 97 درصد بيماران مبتلا به سل درمان شوند.