گفتگو با دکتر منوچهر جزايري فوق تخصص بيماري‌هاي غدد - دکتر مجيد سلطاني
عوارض کليوي ديابت، بتهوون را کشت
ديابت همچنان به‌عنوان شايع‌ترين علت عمده نارسايي کليوي پيشتاز است و مسوول بيش از 50 درصد موارد پيوند کليه هم همين ديابت است. عوارض کليوي ديابت نه تنها در کشورهاي پيشرفته شايع است، بلکه در ممالک در حال رشد نيز شيوع دارد. مبتلايان به ديابت نوع2 وقتي دچار ميکروآلبومينوري (دفع آلبومين از راه ادرار) مي‌شوند، 2 تا 4 برابر بيشتر با خطر مرگ روبه‌رو مي‌شوند. اگر فشارخون نيز مزيد بر علت شود، خطر مرگ و مير باز هم مضاعف خواهد شد. چيزي حدود 25 تا 40 درصد ديابتيک‌هاي نوع1 و در حدود 5 تا 40 درصد ديابتيک‌هاي نوع 2 سرانجام به بيماري کليوي دچار خواهند شد. بالاي 20 درصد مبتلايان به ديابت نوع2، در همان زمان تشخيص، آسيب کليوي دارند و حدود 40 درصد آنها بعد از 10 سال عاقبت به مشکل کليوي دچار مي‌شوند. بيش از 80 درصد ديابتيک‌هاي کانديداي پيوند کليه، از نوع2 هستند...
اين آمار و ارقام‌هاي هشداردهنده، بخشي از گفتگوي ما با دکتر منوچهر جزايري، فوق تخصص بيماري‌هاي غدد و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشکي تهران است.
سلامت : آقاي دکتر! سير طبيعي آسيب کليوي در ديابت چگونه است؟
گرچه سير طبيعي تکوين يک نفروپاتي (آسيب کليوي) در ديابتي‌هاي نوع1 و نوع 2 با هم متفاوت است ليکن در ديابت به طور کلي 5 مرحله زير طي مي‌شود:
مرحله اول: در اين مرحله کليه‌ها بزرگ‌تر شده و تصفيه گلومرولي در کليه افزايش مي‌يابد. مرحله دوم يا مرحله خاموش يعني آرامش قبل از توفان. مرحله‌اي آسيب‌شناسي است و در اين مرحله، ضايعات آسيب‌شناسي مخصوص ديابت ديده مي‌شود (تغييرات گلومرولي ديابت). مرحله سوم، مرحله دفع آلبومين از ادرار است. اين مرحله به مرحله ميکروآلبومينوري نيز معروف است. در اين حالت، 30 تا 300 ميلي‌گرم آلبومين در 24 ساعت از ادرار دفع مي‌شود يا 20 تا 200 ميکروگرم در دقيقه (مقدار طبيعي: زير 30 ميلي‌گرم در ادرار 24 ساعته يا زير 20 ميکروگرم در دقيقه). در مورد روش اندازه‌گيري اختلاف‌نظر وجود دارد. بعضي‌ها روش جمع‌آوري ادرار 24 ساعته و برخي روش spot يعني نسبت آلبومين به کراتينين در يک نمونه ادرار صبح را ترجيح مي‌دهند. علي‌الاصول اندازه‌گيري آلبومين همواره بايد با اندازه‌گيري هم‌زمان کراتينين همراه باشد. اين مرحله، معمولا يا با فشارخون همراه است و يا بيماران در معرض فشارخون هستند. بررسي ميکروآلبومينوري، حداقل دو نوبت در سال ضرورت دارد. مرحله ميکروآلبومينوري، غالبا 5 تا 15 سال بعد از استقرار ديابت نوع1، شروع مي‌شود ولي ديابت نوع2 در هر زماني ممکن است با آلبومينوري ظاهر شود. در مرحله چهارم، ماکروپروتئينوري وجود دارد و دفع پروتئين از 300 ميلي‌گرم در روز بيشتر است و فشارخون هم بالاست. مقدار پروتئين با يک آزمايش معمولي تجزيه ادرار تعيين مي‌شود. به طور معمول، اين مرحله 10 تا 15 سال بعد از استقرار ديابت ظاهر مي‌شود ليکن هر زمان بيمار مي‌تواند وارد مرحله نهايي نارسايي کليوي شود. افزايش فشارخون در اين مرحله از بيماري کليوي مزيد بر علت شده و سير بيمار را به طرف مرحله نهايي بيماري کليوي، تسريع مي‌کند. مرحله پنجم يا نهايي بيماري کليوي نيز ESRD است که به مرحله اورمي شهرت دارد و در اين مرحله 40 درصد ديابتيک‌هاي نوع1 نياز به پيوند کليه پيدا مي‌کنند. بسياري از بيماران ديابتيک که به مرحله ESRD رسيده‌اند، کانديداي پيوند کليه هستند و اگر از کليه پيوندي استفاده کنند، نتيجه بهتري خواهند گرفت که بر دياليز ارجحيت دارد. امروز پيوند کليه و پانکراس به طور هم‌زمان در ديابت نوع 1 روش انتخابي است (روش SPK) و راه ديگر پيوند کليه و سپس پانکراس است.
سلامت : مشخصا چه بيماري‌هايي در اثر ديابت در کليه ايجاد مي‌شود؟
اقلا 3 بيماري: تنگي شريان کليوي (به علت تصلب شرايين ناشي از ديابت)، نکروز پاپيلر (که سيري حاد دارد و خطرناک است و با تب، درد و خون ادراري همراه است و يک اورژانس پزشکي محسوب مي‌شود و شايد برايتان جالب باشد که بدانيد بتهوون، به علت ديابت و نکروز پاپيلر جان خود را از دست داد) و اسيدوز لوله‌اي کليه (RTA).
سلامت : لطفا درباره عوامل خطرساز براي بروز اين عوارض هم بگوييد.
بله. عوامل خطرساز عبارت‌اند از:
سابقه خانوادگي پرفشاري خون، والدين مبتلا به ضايعات کليوي ديابت (که خطر عوارض را در فرزندان خود، افزايش مي‌دهند)، نژاد سياه، کشيدن سيگار و کنترل بد ديابت.
سلامت : شايع‌ترين علت مرگ در ديابتي‌ها هم همين عوارض است؟
نه! عوارض قلبي‌عروقي و سکته‌هاي قلبي شايع‌ترند که البته آن هم در نفروپاتي ديابتي چند برابر مي‌شود.
سلامت : کنترل و درمان نفروپاتي ديابتي چگونه است؟
در 2 چيز خلاصه مي‌شود: کنترل صحيح و دقيق قندخون؛ کنترل صحيح و دقيق فشارخون. هدف از درمان نيز عبارت است از رساندن فشارخون به زير 75/135ميلي‌متر جيوه و بعد از آن رساندن هموگلوبين A1C به زير 7 درصد و رساندن LDL (چربي مضر) به زير 100 ميلي‌گرم درصد.
سلامت :ديابتي‌ها براي درمان عوارض کليوي ناشي از بيماري‌شان چه‌کار کنند؟
طبيعي است که درمان عوارض کليوي ديابت، بستگي به مرحله اين عوارض دارد. انسولين، دياليز يا پيوند کليه، داروهاي مختلف ضدچربي (استاتين‌ها)، داروهاي ضدفشارخون و ساير تدابير درماني مانند پيوند پانکرانس هم‌زمان با کليه مي‌تواند مفيد و موثر باشد.
هفته نامه سلامت
عوارض کليوي ديابت، بتهوون را کشت
ديابت همچنان به‌عنوان شايع‌ترين علت عمده نارسايي کليوي پيشتاز است و مسوول بيش از 50 درصد موارد پيوند کليه هم همين ديابت است. عوارض کليوي ديابت نه تنها در کشورهاي پيشرفته شايع است، بلکه در ممالک در حال رشد نيز شيوع دارد. مبتلايان به ديابت نوع2 وقتي دچار ميکروآلبومينوري (دفع آلبومين از راه ادرار) مي‌شوند، 2 تا 4 برابر بيشتر با خطر مرگ روبه‌رو مي‌شوند. اگر فشارخون نيز مزيد بر علت شود، خطر مرگ و مير باز هم مضاعف خواهد شد. چيزي حدود 25 تا 40 درصد ديابتيک‌هاي نوع1 و در حدود 5 تا 40 درصد ديابتيک‌هاي نوع 2 سرانجام به بيماري کليوي دچار خواهند شد. بالاي 20 درصد مبتلايان به ديابت نوع2، در همان زمان تشخيص، آسيب کليوي دارند و حدود 40 درصد آنها بعد از 10 سال عاقبت به مشکل کليوي دچار مي‌شوند. بيش از 80 درصد ديابتيک‌هاي کانديداي پيوند کليه، از نوع2 هستند...
اين آمار و ارقام‌هاي هشداردهنده، بخشي از گفتگوي ما با دکتر منوچهر جزايري، فوق تخصص بيماري‌هاي غدد و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشکي تهران است.
سلامت : آقاي دکتر! سير طبيعي آسيب کليوي در ديابت چگونه است؟
گرچه سير طبيعي تکوين يک نفروپاتي (آسيب کليوي) در ديابتي‌هاي نوع1 و نوع 2 با هم متفاوت است ليکن در ديابت به طور کلي 5 مرحله زير طي مي‌شود:
مرحله اول: در اين مرحله کليه‌ها بزرگ‌تر شده و تصفيه گلومرولي در کليه افزايش مي‌يابد. مرحله دوم يا مرحله خاموش يعني آرامش قبل از توفان. مرحله‌اي آسيب‌شناسي است و در اين مرحله، ضايعات آسيب‌شناسي مخصوص ديابت ديده مي‌شود (تغييرات گلومرولي ديابت). مرحله سوم، مرحله دفع آلبومين از ادرار است. اين مرحله به مرحله ميکروآلبومينوري نيز معروف است. در اين حالت، 30 تا 300 ميلي‌گرم آلبومين در 24 ساعت از ادرار دفع مي‌شود يا 20 تا 200 ميکروگرم در دقيقه (مقدار طبيعي: زير 30 ميلي‌گرم در ادرار 24 ساعته يا زير 20 ميکروگرم در دقيقه). در مورد روش اندازه‌گيري اختلاف‌نظر وجود دارد. بعضي‌ها روش جمع‌آوري ادرار 24 ساعته و برخي روش spot يعني نسبت آلبومين به کراتينين در يک نمونه ادرار صبح را ترجيح مي‌دهند. علي‌الاصول اندازه‌گيري آلبومين همواره بايد با اندازه‌گيري هم‌زمان کراتينين همراه باشد. اين مرحله، معمولا يا با فشارخون همراه است و يا بيماران در معرض فشارخون هستند. بررسي ميکروآلبومينوري، حداقل دو نوبت در سال ضرورت دارد. مرحله ميکروآلبومينوري، غالبا 5 تا 15 سال بعد از استقرار ديابت نوع1، شروع مي‌شود ولي ديابت نوع2 در هر زماني ممکن است با آلبومينوري ظاهر شود. در مرحله چهارم، ماکروپروتئينوري وجود دارد و دفع پروتئين از 300 ميلي‌گرم در روز بيشتر است و فشارخون هم بالاست. مقدار پروتئين با يک آزمايش معمولي تجزيه ادرار تعيين مي‌شود. به طور معمول، اين مرحله 10 تا 15 سال بعد از استقرار ديابت ظاهر مي‌شود ليکن هر زمان بيمار مي‌تواند وارد مرحله نهايي نارسايي کليوي شود. افزايش فشارخون در اين مرحله از بيماري کليوي مزيد بر علت شده و سير بيمار را به طرف مرحله نهايي بيماري کليوي، تسريع مي‌کند. مرحله پنجم يا نهايي بيماري کليوي نيز ESRD است که به مرحله اورمي شهرت دارد و در اين مرحله 40 درصد ديابتيک‌هاي نوع1 نياز به پيوند کليه پيدا مي‌کنند. بسياري از بيماران ديابتيک که به مرحله ESRD رسيده‌اند، کانديداي پيوند کليه هستند و اگر از کليه پيوندي استفاده کنند، نتيجه بهتري خواهند گرفت که بر دياليز ارجحيت دارد. امروز پيوند کليه و پانکراس به طور هم‌زمان در ديابت نوع 1 روش انتخابي است (روش SPK) و راه ديگر پيوند کليه و سپس پانکراس است.
سلامت : مشخصا چه بيماري‌هايي در اثر ديابت در کليه ايجاد مي‌شود؟
اقلا 3 بيماري: تنگي شريان کليوي (به علت تصلب شرايين ناشي از ديابت)، نکروز پاپيلر (که سيري حاد دارد و خطرناک است و با تب، درد و خون ادراري همراه است و يک اورژانس پزشکي محسوب مي‌شود و شايد برايتان جالب باشد که بدانيد بتهوون، به علت ديابت و نکروز پاپيلر جان خود را از دست داد) و اسيدوز لوله‌اي کليه (RTA).
سلامت : لطفا درباره عوامل خطرساز براي بروز اين عوارض هم بگوييد.
بله. عوامل خطرساز عبارت‌اند از:
سابقه خانوادگي پرفشاري خون، والدين مبتلا به ضايعات کليوي ديابت (که خطر عوارض را در فرزندان خود، افزايش مي‌دهند)، نژاد سياه، کشيدن سيگار و کنترل بد ديابت.
سلامت : شايع‌ترين علت مرگ در ديابتي‌ها هم همين عوارض است؟
نه! عوارض قلبي‌عروقي و سکته‌هاي قلبي شايع‌ترند که البته آن هم در نفروپاتي ديابتي چند برابر مي‌شود.
سلامت : کنترل و درمان نفروپاتي ديابتي چگونه است؟
در 2 چيز خلاصه مي‌شود: کنترل صحيح و دقيق قندخون؛ کنترل صحيح و دقيق فشارخون. هدف از درمان نيز عبارت است از رساندن فشارخون به زير 75/135ميلي‌متر جيوه و بعد از آن رساندن هموگلوبين A1C به زير 7 درصد و رساندن LDL (چربي مضر) به زير 100 ميلي‌گرم درصد.
سلامت :ديابتي‌ها براي درمان عوارض کليوي ناشي از بيماري‌شان چه‌کار کنند؟
طبيعي است که درمان عوارض کليوي ديابت، بستگي به مرحله اين عوارض دارد. انسولين، دياليز يا پيوند کليه، داروهاي مختلف ضدچربي (استاتين‌ها)، داروهاي ضدفشارخون و ساير تدابير درماني مانند پيوند پانکرانس هم‌زمان با کليه مي‌تواند مفيد و موثر باشد.
هفته نامه سلامت